常悦1，钱景锋1，高丽军2综述，刘芸1审校

1．首都医科医院，北京

2．医院，山东泰安

摘要

子宫肌瘤在育龄妇女中其发病率为25%～30%，孕早中期在激素的作用下子宫肌瘤有逐渐增大的趋势。对于有生育要求的女性，子宫肌瘤的处置往往较为棘手。目前并不推荐预防性切除无症状的子宫肌瘤，曾发生不良孕产史的患者除外;部分有症状的患者可通过保守治疗后试孕，必要时需于生殖门诊就诊;有手术指征的患者可选择机器人手术或腹腔镜手术，其手术时间、出血量、住院时间以及并发症的发生率均显著低于开腹手术。

子宫肌瘤;生育要求;治疗

子宫肌瘤是女性的常见病，在育龄妇女中其发病率为25%～30%[1]，患者可无明显症状，或伴月经量增多、贫血、尿频、尿急等不适。对于有生育要求的患者，子宫肌瘤治疗方式的选择往往不能达成一致，传统理念认为，子宫肌瘤与孕产期并发症的发生密切相关，部分临床医师倾向于更加积极地手术治疗子宫肌瘤，但手术可造成医源性的子宫瘢痕，增加妊娠及围生期子宫破裂的风险。如何能更好地权衡利弊、选择最佳的方案是治疗的重点。随着二孩政策的放开，人们的生育需求逐渐增高，必将有更多的临床医师及患者面临选择，本文就子宫肌瘤的妊娠期病理生理特点及有生育要求的子宫肌瘤患者的治疗方式进展进行归纳综述。

1妊娠期子宫肌瘤的病理生理变化及其机制

子宫肌瘤主要由子宫肌层的成体干细胞在雌、孕激素的作用下分化而来。传统观念认为，随着体内雌、孕激素水平的升高，子宫肌瘤随着妊娠周数的增加而增大。曾有学者认为69%的患者妊娠早期子宫肌瘤体积保持不变或仅略有增大，约31%患者子宫肌瘤于孕10周体积增大(12±6)%，最多增长25%[2];近年来研究发现孕早中期子宫肌瘤每周增长0.66mm;妊娠晚期子宫肌瘤体积基本保持不变或一定程度上缩小，并于产后4周恢复孕前大小[3]。Benassayag等[4]认为，雌激素受体α可促进孕激素受体的生成，使子宫肌瘤组织对孕激素产生应答，继而促进细胞的增殖和细胞外基质的分泌，而妊娠期子宫肌瘤的雌激素受体表达受到抑制，因而雌激素的作用减低。另有假说认为，子宫肌瘤体积变化可能与胎盘、胚胎分泌的甾体类激素与蛋白相关[5];Horiuchi等[6]在体外实验中发现呈指数增长的人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin，HCG)可显著促进平滑肌细胞的增殖并保持其增殖速率，正常子宫肌层的平滑肌细胞在HCG作用下的增殖速率与子宫肌瘤的平滑肌细胞比较差异有显著意义，故而孕早期的HCG可能是促进子宫肌瘤快速生长的重要因素之一[7]。

2子宫肌瘤与孕产期并发症

流行病学调查显示，约2.7%～12.6%的孕产妇合并子宫肌瘤，子宫肌瘤的大小、数目、生长部位是决定子宫肌瘤影响的重要因素:黏膜下肌瘤可直接影响受精卵的种植继而影响受孕;有学者认为多发肌瘤及前壁肌瘤与早产相关，尚无资料显示浆膜下肌瘤可直接导致胎位异常，或与早产、胎膜早破等不良妊娠结局相关;有生殖医生认为，即使未压迫宫腔的子宫肌瘤亦可影响局部微环境，导致子宫内膜较薄，辅助生殖后自然流产率为25%，与对照组(14.5%)比较差异有统计学意义[8];胎盘种植部位的子宫肌瘤可能直接导致流产和产后出血，一项纳入例子宫肌瘤患者孕期研究发现子宫肌瘤与胎盘早剥密切相关[9]。因此，部分临床医师倾向于更加积极地处理有生育要求的子宫肌瘤患者。但有学者就此提出异议:虽然合并子宫肌瘤的产妇易发生胎先露异常及较高的剖宫产率，但约70%的产妇都可经阴道分娩[10]。Lam等[11]研究了子宫肌瘤数目、部位及大小与妊娠并发症的关系:单发子宫肌瘤组早产率为6%，显著低于多发子宫肌瘤组(18%)，子宫下段肌瘤剖宫产率约为86%，直径大于7cm的肌瘤孕期发生腹痛的比例(23%)显著高于小肌瘤组(5%)，而母儿结局差异无统计学意义，故仍有待较大规模的随机对照临床试验进一步验证子宫肌瘤对妊娠的影响。

3孕前子宫肌瘤的评估与治疗

3.1有症状子宫肌瘤的治疗

3.1.1保守治疗法国、欧洲、美国、加拿大等地妇产科学会就子宫肌瘤的治疗制定了一系列指南，提出应根据患者的症状、年龄、生育要求、保留子宫的愿望综合选择合适的治疗方式。在此基础上，年新英格兰杂志刊登了子宫肌瘤的诊治规范流程[12]，采用国际妇产科联合会(TheInternationalFederationofGyne-cologyandObstetrics，FIGO)提出的子宫肌瘤的新的分类方法，强调结合患者生育要求，对有症状的子宫肌瘤进行个体化治疗。0型及1型黏膜下肌瘤，合并经量增多、贫血或压迫症状、有肌瘤恶变倾向、子宫肌瘤是造成不孕的唯一因素、有因子宫肌瘤造成不良妊娠结局者的子宫肌瘤患者，治疗是有必要的，但手术并非治疗的唯一选择:①合并月经量过多或贫血的患者:短期内有妊娠意愿的轻症患者，可试孕6个月，若仍未孕或症状严重者，建议于生殖科就诊，短期内无生育要求者，可口服避孕药，减少月经量，1年后或有妊娠意愿时再次评估;②有压迫症状的子宫肌瘤患者:仅有轻度压迫症状，且近期有生育要求者可试孕6个月，若未孕或症状严重者则于生殖门诊就诊，5年内有生育要求者可优先选择孕激素受体调节剂或Gn-ＲHa等药物治疗缩小肌瘤体积后考虑妊娠，计划妊娠年限超过5年者，可行肌瘤切除术，并于孕前再次评估。复方口服避孕药(